Ceci est un modèle à interpréter librement :
Je, soussigné, XXXX , père / mère de XXXX autorise mon fils, ma fille à quitter le territoire national dans le cadre des Classes de neige organisées par le Collège Visitation-la Berlière, 7860 Lessines du vendredi 7 mars 2008 au samedi 15 mars 2008. Responsables du groupe : MM. V. Gets et B. Urbain.
J'autorise MM. Gets ou Urbain à prendre toutes les décisions médicales urgentes éventuellement nécessaires pour mon enfant.
fait à XXXX, le XX/XX/2010
Signature
(Ce document doit être visé par la commune de résidence)
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