Autorisation de quitter le territoire :
Ce document doit être visé par la commune de résidence
Je, soussigné, , père / mère
de ,autorise
mon fils, ma fille à quitter le territoire national dans le cadre des
Classes de neige organisées à Samoëns (France) par le Collège Visitation-la
Berlière, 7860 Lessines du samedi 14 janvier 2017 au dimanche 22 janvier 2017
Responsables du groupe : MM. J. Debuchy et B. Urbain.
J'autorise MM. Debuchy ou Urbain à prendre toutes les décisions médicales urgentes éventuellement nécessaires pour mon enfant (biffer le cas échéant).
fait à , le / /201
J'autorise MM. Debuchy ou Urbain à prendre toutes les décisions médicales urgentes éventuellement nécessaires pour mon enfant (biffer le cas échéant).
fait à , le / /201
Signature
