Modèle d'autorisation de quitter le territoire

Autorisation de quitter le territoire :

Ce document doit être visé par la commune de résidence

Je, soussigné,                                                                                 , père / mère

de                                                                                                                   ,autorise mon fils, ma fille à quitter le territoire national dans le cadre des Classes de neige organisées à Samoëns (France) par le Collège Visitation-la Berlière, 7860 Lessines du samedi 14 janvier 2017 au dimanche 22 janvier 2017

Responsables du groupe : MM. J. Debuchy et B. Urbain.

J'autorise MM. Debuchy ou Urbain à prendre toutes les décisions médicales urgentes éventuellement nécessaires pour mon enfant (biffer le cas échéant).


fait à                                                                                  ,     le      /           /201       

Signature