Important ! A compléter et valider par votre commune !

Modèle d'autorisation de quitter le territoire

Ceci est un modèle à interpréter librement :

Je, soussigné, XXXX , père / mère de XXXX autorise mon fils, ma fille à quitter le territoire national dans le cadre des Classes de neige organisées par le Collège Visitation-la Berlière, 7860 Lessines à SAMOENS (France) du vendredi 28 janvier au samedi 5 février 2011. 

Responsables du groupe : MM. V. Gets et B. Urbain.

J'autorise MM. Gets ou Urbain à prendre toutes les décisions médicales urgentes éventuellement nécessaires pour mon enfant.


fait à XXXX, le XX/XX/2010

Signature

(Ce document doit être visé par la commune de résidence)